MICROORGANISMOS PATOGENOS PREVALENTES EN LAS VIAS RESPIRATORIAS ALTAS
1.Otitis media
2.- Sinusitis
3.- Tos/Bronquitis
4.- Faringitis
5.- Infecciones inespecíficas del tracto respiratorio superior (resfriado común)
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
Es la causa más frecuente de otitis media, de bacteriemia (muchas veces sin foco –bacteriemia oculta-) y de neumonía adquirida en la comunidad (al menos en los mayores de 5 años) y también es frecuente en sinusitis y conjuntivitis.
Se conocen 90 serotipos distintos de Neumococo.
Los neumococos tienen como reservorio el ser humano y causan con frecuencia infección asintomática (estado de portador) del tracto respiratorio superior, que es especialmente frecuente en la edad pediátrica (mayor en los niños más pequeños, sobre todo si acuden a guarderías) y en las épocas frias del año. El contagio se produce por contacto persona a persona a través de gotitas respiratorias, manos y objetos compartidos y es especialmente eficaz en las guarderías. Durante el mes posterior a la primoinfección por un nuevo serotipo de neumococo, alrededor del 15% de los niños más pequeños desarrollarán una enfermedad (sobre todo otitis media), en el resto la infección pasará de forma subclínica. El desencadenante de la enfermedad con frecuencia será una infección viral previa o concomitante.
En cuanto al diagnóstico por cultivo de las secreciones del foco supurativo.
En cuanto a la resistencia antibiótica Si se trata de una infección más leve como otitis, sinusitis o incluso neumonía sin criterios clínicos de ingreso en el hospital, el antibiótico más seguro por via oral es la Amoxicilina a dosis altas (80 mgr/kd/dia) repartido en tres tomas. Una dosis normal (40 mgr/kg/dia) sería suficiente en caso de que el neumococo fuese sensible a la Penicilina
HAEMOPHILUS INFLUENZAE
Es una bacteria que causa con mucha frecuencia infecciones de las vias respiratorias, sobre todo de las altas (otitis media, sinusitis,conjuntivitis) y con mucha menor frecuencia neumonía, bacteriemia, meningitis y epiglotitis, ya que las infecciones invasivas se han conseguido casi erradicar desde la utilización masiva de la vacuna contra el Haemophilus influenzae B (HIB)
El reservorio y el mecanismo de transmisión son similares a lo descrito para Streptococcus pneumoniae
El diagnóstico de una infección causada por Haemophilus influenzae solamente se puede realizar mediante cultivo de las secreciones del foco supurativo.
En cuanto a la resistencia antibiótica, el único dato que hay que tener en cuenta a la hora de tratar empíricamente una infección supuestamente causada por Haemophilus influenzae, es el del porcentaje de cepas productoras de betalactamasa. En nuestro medio esa cifra es del 20% en los dos últimos años. Todos los aislamientos son sensibles a las cefalosporinas de 3ª generación (ceftriaxona y cefotaxima) que será el tratamiento de elección en caso de infección grave como meningitis o neumonía. El 80% de los aislamientos son sensibles a la Amoxicilina y el 20% restante (las cepas productoras de betalactamasa) necesitarán de la adición del ácido clavulánico para inhibir la betalactamasa. Prácticamente todas las cepas son sensibles a los nuevos macrólidos (Claritromicina y Azitromicina) pero con una sensibilidad (y eficacia clínica) inferior a las de los antibióticos betalactámicos (penicilinas y cefalosporinas). Al igual que con Streptococcus pneumoniae, existen pocos H. influenzae resistentes a las nuevas fluoroquinolonas (Levofloxacino y Moxifloxacino), por lo que son alternativas útiles, pero a causa de su posible toxicidad, solo en los niños mayores de 8 años.
STREPTOCOCCUS PYOGENES
Streptococcus pyogenes o Estreptococo beta hemolítico del grupo A (EGA) es una bacteria muy prevalente en faringoamigdalitis aguda, especialmente en niños en edad escolar y adolescentes, que es capaz de causar (aunque xcepcionalmente) complicaciones no supurativas graves (fiebre reumática y glomerulonefritis especialmente). Con bastante frecuencia además de faringoamigdalitis puede cursar con escarlatina (erupción de color rojo) y con menor frecuencia el EGA causa infecciones dérmicas (erisipela, impétigo, celulitis perianal, infección de heridas quiúrgicas, sobreinfección de varicela,...)
La transmisión del EGA es por contacto directo con personas infectadas que en general tienen faringitis.
El diagnóstico se realiza por cultivo de la zona afectada, normalmente frotis faringoamigdalar o de lesiones dérmicas.
En cuanto al tratamiento, en general se asume que aunque el índice de curación espontánea es alto, el riesgo de complicaciones (sobre todo de fiebre reumática) obliga a tratar con antibióticos todo episodio sintomático de faringoamigdalitis estreptocócica. No se han descrito en todo el mundo aislamientos de Streptococcus pyogenes resistentes a las penicilinas. El tratamiento clásico es con una Penicilina durante diez días, que puede ser Penicilina V, Penicilina Benzatina o Amoxicilina. La dosis de Penicilina V oral es de 250-500 mgr. según la edad del niño de 2 a 3 veces al día. La de Penicilina Benzatina intramuscular es de una sola dosis de 600.000 unidades en menores de 27 kg. y de 1.200.000, en mayores de ese peso. En cuanto a la Amoxicilina, aunque hay datos, todavía preliminares, que afirman que una sola dosis al día puede ser válida, nosotros recomendamos 40 mgr./kg./día dividido en dos dosis (la dosificación en dos dosis solo sirve para el estreptococo del grupo A, con las demás bacterias debe ser en tres dosis). Si se trata de alérgicos a las penicilinas, el tratamiento empírico de elección será un macrólidos de 16 átomos de Carbono (Midecamicina, Espiramicina o Josamicina) o bien Clidamicina, ya que en nuestro medio el porcentaje de Streptococcus pyogenes resistentes a los macrólidos de 14 (Eritromicina, Claritromicina) o de 15 átomos de Carbono (Azitromicina) es superior al 15% en los dos últimos años (en el año 1995 llegó a ser del 35%).
MORAXELLA CATARRHALIS
Moraxella (antigua Branhamella) catarrhalis es una bacteria gramnegativa, menos importante que las anteriormente citadas, tanto desde el punto de vista cuantitativo, ya que es el tercero en discordia en las otitis o sinusitis, pero a mucha distancia de Streptococcus penumoniae y de Haemophilus influenzae, como desde el punto de vista cualitativo ya que es una bacteria incapaz de causar infecciones invasivas (bacteriemia o meningitis) ni complicaciones graves.
Desde el punto de vista terapeútico hay que considerar que para tratar con éxito una infección por ésta bacteria habría que añadir ácido clavulánico a la Amoxicilina, ya que más del 80% de los aislamientos son productores de betalactamasa. En cuanto al resto de antibióticos alternativos, son muy eficaces las cefalosporinas orales de 2ª o 3ª generación, las fluoroquinolonas, los macrólidos o el cotrimoxazol.
CONCLUSIONES
1. Las faringoamigdalitis estreptocócicas se tratarán con dosis habituales de una penicilina (Penicilina V o Amoxicilina) por via oral durante 10 días, pudiendo administrarse la Penicilina V cada 8 horas, la Amoxicilina cada 12 horas, o bien con una inyección intramuscular de Penicilina Benzatina. En caso de alergia a las penicilinas se utilizará un macrólido de 16 átomos de carbono (Miocamicina, Josamicina o Espiramicina)
Los tratamientos antibióticos posibles para las otitis medias y sinusitis agudas son en orden de preferencia:
no administrar antibióticos sino tratamiento sintomático y evaluar a las 24-48 horas (muchas evolucionarán a curación)
Amoxicilina sola a dosis de 40-80 mg/kg/dia repartida en tres dosis, durante 5 dias en niños mayores de dos años y diez días en los menores
Amoxicilina + Acido clavulánico a dosis elevadas de Amoxicilina (80 mg/kg/día), ya que con ello cubrimos las posibilidades de los neumococos (incluídos los resistentes a penicilinas) y los Haemophilus influenzae incluídos los productores de betalactamasa. Esta pauta es preferible dejarla como 1ª elección, para los niños más pequeños (< 2 años), especialmente si se trata de otitis recidivantes.
Ceftriaxona intramuscular, una sola dosis de 50 mg./kg. (dosis máxima de 1 gramo), en algún estudio fue tan eficaz como las pautas largas anteriores. Con las pautas c) y d) también quedan cubiertos otros patógenos menos frecuentes como es el caso de Moraxella catarrhalis.
Son preferibles las pautas a) o b), y dejar la c) o la d) para casos recidivantes o formas clínicamente graves.
3. Para tratar una infección por bacterias atípicas que ocurren principalmente en niños mayores, sobre todo si se trata de neumonías atípicas que suelen estar causadas por Micoplasma peumoniae,Chlamydia peumoniae o psitaci o Coxiella burneti, elegiremos un macrólido.
Las infecciones virales no se deben tratar con antivirales específicos salvo las bronquiolitis graves en lactantes que se tratan en el hospital con Rivabirina en aerosol.
En la medida de lo posible, desde el punto de vista del precio y sobre todo de la ecología microbiana, evitar usar cefalosporinas orales, especialmente las de 3ª generación (como Cefixima), ya que son menos eficaces que otros antibióticos frente a neumococo (el principal patógeno de las vias respiratorias) y además son especialmente peligrosas a la hora de seleccionar bacterias resistentes entre la flora microbiana de la persona tratada.
Infecciones del tracto respiratorio inferior
Se consideran vías respiratorias inferiores bronquios y pulmones. En estas localizaciones no existe flora saprofita, aunque siempre hay que tener en cuenta que es muy fácil que las muestras se contaminen al pasar por las vías altas si colonizadas.
Las bronquitis y bronquiolitis suelen estar producidas por virus y por Mycoplasma pneumoniae cuando se presentan de manera aguda, y por S.pneumoniae y H.influenzae si son de curso más crónico. No suelen diagnosticarse a nivel microbiológico.
Las neumonías o infecciones pulmonares suelen ser cuadros graves con afectación del estado general. Se diagnostican mediante estudio radiológico y solamente en algunas se llega a un diagnóstico de certeza etiológica en el laboratorio. Las neumonías según los síntomas clínicas se clasifican en típicas (S.pneumoniae, H.influenzae, Klebsiella pneumoniae) y atípicas (Micoplasma pneumoniae, Legionella pneumophyla, Chlamydia, Coxiella). Además de todos estos, muchos otros agentes patógenos pueden producir neumonías. Caben destacar las producidas por hongos filamentosos como Aspergillus sobre todo en pacientes inmunocomprometidos y las neumonías asociadas a bacterias anaerobias que suelen deberse a aspiración de estos microorganismos desde la boca.
La tosferina es un cuadro respiratorio típico de niños producido por la bacteria Bordetella pertussis. Se caracteriza por tos seca y persistente. Aunque actualmente es muy poco frecuente todavía aparecen casos aislados.
La tuberculosis pulmonar es una de las causas infecciosas de mayor mortalidad u morbilidad en todo el mundo. Está producida por Micobacterium tuberculosis y se caracteriza por un deterioro lento y progresivo del parénquima pulmonar, lo que se traduce en una enfermedad larguísima y difícil de curar completamente. Se diagnostica mediante radiografía y estudio microbiológico.
